Penatalaksanaan Hipoglikemia

Kasus 3

Tn s 40 tahun datang dirawat di IGD karena tidak sadarkan diri. Pasien terdiagnosa DM tipe II sejak 10 tahun yang lalu. Sudah 2 hari ini keluarga menyatakan klien merasa mual sehingga tidak mau makan namun keluarga tetap menyuntikkan insulin sesuai dosis yang di instruksikan dokter. Saat ini berdasarkan hasil pengkajian pada pasien kadar glukosa darah 30 mg/dl. Sebelum pasien tidak sadarkan diri mengeluh berdebar, berkeringat, gemetar, gelisah, mual, pusing , bingung, kelelahan, nyeri kepala, kesulitan berbicara.
Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar glukosa darah berada dibawah kadar
normal. Pada pasien diabetes hipoglikemia dapat terjadi karena terapi insulin yang melebihi
dosis yang dibutuhkan.

Ciri khas  Hipoglikemia :
Hipoglikemia merupakan salah satu komplikasi akut diabetes melitus dan merupakan faktor penghambat utama dalam mencapai sasaran kendali glukosa darah. Bila terdapat penurunan kesadaran pada penyandang diabetes, harus selalu dipikirkan kemungkinan terjadinya hipoglikemia. Hipoglikemia pada diabetes paling sering disebabkan oleh penggunaan obat sulfonilurea dan insulin. Hipoglikemia akut menunjukkan gejala dan Triad yang meliputi: a) keluhan yang menunjukkan adanya kadar glukosa plasma yang rendah; b) kadar glukosa plasma yang rendah (<3 mmol/L hipoglikemia pada diabetes), dan c) gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat.

Penatalaksanaan

1. Pada stadium permulaan (sadar), diberikan gula murni 30 gram (sekitar 2 sendok makan) atau sirup/permen gula murni (bukan pemanis pengganti gula atau gula diet/gula diabetes) dan makanan yang mengandung karbohidrat. Obat hipoglikemik dihentikan sementara. Glukosa darah sewaktu dipantau setiap 1-2 jam. Bila sebelumnya pasien tidak sadar, glukosa darah dipertahankan sekitar 200 mg/dl dan dicari penyebab hipoglikemia.
2. Pada stadium lanjut (koma hipoglikemia atau tidak sadar dan curiga hipoglikemia), diberikan larutan dekstrosa 40% sebanyak 2 flakon (=50 ml) bolus intravena dan diberikan cairan dekstrosa 10% per infus sebanyak 6 jam per kolf. Glukosa darah sewaktu diperiksa. Jika GDS < 50 mg/dl, ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml secara intravena; jika GDS < 100 mg/dl ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml intravena. GDS kemudian diperiksa setiap 1 jam setelah pemberian dekstrosa 40%, jika GDS < 50 mg/dl maka ditambahkan bolus dekstrosa 40% 50 ml intravena; jika GDS < 100 mg/dl maka ditambahkan bolus dekstrosa 40% 25 ml intravena; jika GDS 100-200 mg/dl maka tidak perlu diberikan bolus dekstrosa 40%; jika GDS > 200 mg/dl maka dipertimbangkan untuk menurunkan kecepatan drip dekstrosa 10%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 2 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS > 200 mg/dl, pertimbangkan mengganti infus dengan dekstrosa 5% atau NaCl 0,9%. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, pemantauan GDS dilakukan setiap 4 jam dengan protokol sesuai di atas. Jika GDS > 100 mg/dl sebanyak 3 kali berturut-turut, dilakukan sliding scale setiap 6 jam dengan regular insulin.
3. Bila hipoglikemi belum teratasi, dipertimbangkan pemberian antagonis insulin seperti adrenalin, kortison dosis tinggi, atau glukagon 0,5-1 mg iv/im. Jika pasien belum sadar dengan GDS sekitar 200 mg/dl, diberikan hidrokortison 100 mg per 4 jam selama 12 jam atau deksametason 10 mg iv bolus dilanjutkan 2 mg tiap 6 jam dan manitol 1,5-2 g/kgBB iv setiap 6-8 jam dan dicari penyebab lain penurunan kesadaran. Untuk menghindari timbulnya hipoglikemia pada pasien perlu diajarkan bagaimana menyesuaikan penyuntikan insulin dengan waktu dan jumlah makanan (karbohidrat), pengaruh aktivitas jasmani terhadap kadar glukosa darah, tanda dini hipoglikemia, dan cara penanggulangannya.

Pengobatan Hipoglikemi Akut
Ringan :
15-20 g karbohidrat yang diserap dengan cepat, contoh :
Lucozade 100-150 ml mendekati setengah cangkir teh
Jus buah 150-200 ml mendekati satu cangkir teh penuh
Lemonade 150-200 ml mendekati satu cangkir teh penuh
Atau tidak diet cola
Ulangi setelah 5 menit jika tidak ada perbaikan
Kemudian
Salah satu
Mengambil makanan dengan 60 min dengan dosis insulin yang digunakan, jika sesuai
Atau 10 gr zat tepung karbohidrat (co:sepotong roti) jika makan diberikutnya 1-2 jam
Atau 20 gr zat tepung karbohidrat (2 potong roti) jika makanan tidak untuk 2 jam atau malam hari

Cek gula darah pada 30 menit untuk memastikan sudah pulih/sembuh sampai 4mmol/L
Berat :
IM glukagon 1 mg bisa diberikan efektif dengan 10 min
Kemudian
20 g karbohidrat yg diserap cepat dan jika pulih
40 g karbohidrat yg diserap cepat (co : 2 potong roti)
Atau
IV glukosa 75 ml 20% glukosa
Ulangi pada 5 min jika tidak pengaruh
Kemudian
20 g karbohidrat yang diserap cepat dan jika pulih
40 gr karbohidrat yang diserap cepat (co: 2 potong roti)
Jangan gunakan 50% glukosa kecuali kalau melewati saluran pusat vena ( central venous line)

Daftar pustaka
Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006.  Jakarta. PB Perkeni. p. 30-31
Wirdasari. Program Profesi Pendidikan Dokter. Ilmu Penyakit Dalam RSUD Setjonegoro Wonosobo.
Watkins, J peter dkk. Diabetes and its management.2003. blackwell publishing: Australia

Klasifikasi dan Mode ventilasi mekanik

Klasifikasi Ventilasi Mekanik
a.    Menurut sifatnya ventilator dibagi tiga type yaitu:

Volume Cycled Ventilator.

Prinsip dasar ventilator ini adalah cyclusnya berdasarkan volume. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai volume yang ditentukan. Keuntungan volume cycled ventilator adalah perubahan pada komplain paru pasien tetap memberikan volume tidal yang konsisten.

Pressure Cycled Ventilator

Prinsip dasar ventilator type ini adalah cyclusnya menggunakan tekanan. Mesin berhenti bekerja dan terjadi ekspirasi bila telah mencapai tekanan yang telah ditentukan. Pada titik tekanan ini, katup inspirasi tertutup dan ekspirasi terjadi dengan pasif. Kerugian pada type ini bila ada perubahan komplain paru, maka volume udara yang diberikan juga berubah. Sehingga pada pasien yang setatus parunya tidak stabil, penggunaan ventilator tipe ini tidak dianjurkan.

Time Cycled Ventilator

Prinsip kerja dari ventilator type ini adalah cyclusnya berdasarkan wamtu ekspirasi atau waktu inspirasi yang telah ditentukan. Waktu inspirasi ditentukan oleh waktu dan kecepatan inspirasi (jumlah napas permenit) Normal ratio I : E  (inspirasi : ekspirasi ) 1 : 2.

b.  Berdasarkan cara alat tersebut mendukung ventilasi, dua kategori umum adalah ventilator tekanan negatif dan ventilator tekanan positif.

Ventilator tekanan negatif

Ventilator tekanan negatif memberikan tekanan negatif pada dada eksternal. Dengan mengurangi tekanan intrathoraks selama inspirasi memungkinkan udara mengalir ke dalam paru-paru sehingga memenuhi volumenya. Ventilator jenis ini digunakan terutama pada gagal nafas kronik yang berhubungan dengan kondisi neurovaskuler seperti poliomyelitis, distrofi muscular , sklerosis lateral amiotrifik, dan miestania gravis. Penggunaan tidak sesuai untuk pasien yang tidak stabil atau pasien yang kondisinya membutuhkan perubahan ventilasi sering.

Ventilator tekanan positif

Ventilator tekanan positif menghubungkan paru-paru dengan mengeluarkan tekanan positif pada jalan nafas dengan demikian mendorong alveoli untuk mengembang selama inspirasi. Pada ventilator jenis ini diperlukan intubasi endotracheal atau tracheostomi. Ventilator ini secara luas digunakan pada pasien penyakit paru premier. Terdapat tiga jenis ventilator tekanan positif, yaitu: tekanan bersiklus, waktu bersiklus dan volume bersiklus.

• Ventilator tekanan bersiklus adalah ventilator tekanan positif yang mengalami inspirasi ketika tekanan preset telah tercapai. Dengan kata lain siklus ventilator hidup mengantarkan aliran udara sampai tekanan tertentu yang telah ditetapkan seluruhnya tercapai, dan kemudian siklus mati. Ventilator tekanan bersiklus dimaksudkan untuk jangka waktu pendek diruang pemulihan.
• Ventilator waktu bersiklus adalah ventilator yang mengakhiri atau mengendalikan inspirasi setelah waktu ditentukan. Volume udara yang diterima pasien diatur oleh kepanjangan inspirasi dan frekuensi aliran udara. Ventilator ini digunakan pada neonatus dan bayi.
• Ventilator volume bersiklus yaitu ventilator yang mengalirkan volume udara pada setiap inspirasi yang telah ditentukan. Jika volume prest yang telah dikirmkan pada pasien, siklus ventilator mati dan ekshalasi terjadi secara pasif. Ventilator volume bersiklus sejauh ini adalah ventilator tekanan positif yang paling banyak digunakan.

Mode-Mode Ventilator

Pasien yang mendapatkan bantuan ventilasi mekanik dengan menggunakan ventilator tidak selalu dibantu sepenuhnya oleh mesin ventilator, tetapi tergantung dari mode yang kita setting. Mode mode tersebut adalah sebagai berikut:

Controlled Ventilation

Ventilator mengontrol volume dan frekuensi pernafasan.
Indikasi untuk pemakaian ventilator meliputi pasien dengan apnoe. Ventilator tipe ini meningkatkan kerja pernafasan klien. Pada mode kontrol mesin secara terus menerus membantu pernafasan pasien. Ini diberikan pada pasien yang pernafasannya masih sangat jelek, lemah sekali atau bahkan apnea. Pada mode ini ventilator mengontrol pasien, pernafasan diberikan  ke pasien pada frekwensi dan volume yang telah ditentukan pada ventilator, tanpa menghiraukan upaya pasien untuk mengawali inspirasi. Bila pasien sadar, mode ini dapat menimbulkan ansietas tinggi dan ketidaknyamanan dan bila pasien berusaha nafas sendiri bisa terjadi fighting (tabrakan antara udara inspirasi dan ekspirasi), tekanan dalam paru meningkat dan bisa berakibat alveoli pecah dan terjadi pneumothorax. Contoh mode control ini adalah: CR (Controlled Respiration), CMV (Controlled Mandatory Ventilation), IPPV (Intermitten Positive Pressure Ventilation)

Assist/Control

Ventilator jenis ini dapat mengontrol ventilasi, volume tidal dan kecepatan. Bila klien gagal untuk ventilasi, maka ventilator secara otomatis. Ventilator ini diatur berdasarkan atas frekuensi pernafasan yang spontan dari klien, biasanya digunakan pada tahap pertama pemakaian ventilator.

Intermitten Mandatory Ventilation

Model ini digunakan pada pernafasan asinkron dalam penggunaan model kontrol, klien dengan hiperventilasi. Klien yang bernafas spontan dilengkapi dengan mesin dan sewaktu-waktu diambil alih oleh ventilator.
Pada mode ini ventilator memberikan bantuan nafas secara selang seling dengan nafas pasien itu sendiri. Pada mode IMV pernafasan mandatory diberikan pada frekwensi yang di set tanpa menghiraukan apakah pasien pada saat inspirasi atau ekspirasi sehingga bisa terjadi fighting dengan segala akibatnya. Oleh karena itu pada ventilator generasi terakhir mode IMVnya disinkronisasi (SIMV). Sehingga pernafasan mandatory diberikan sinkron dengan picuan pasien. Mode IMV/SIMV diberikan pada pasien yang sudah bisa nafas spontan tetapi belum normal sehingga masih memerlukan bantuan.

Synchronized Intermitten Mandatory Ventilation (SIMV)

SIMV dapat digunakan untuk ventilasi dengan tekanan udara rendah, otot tidak begitu lelah dan efek barotrauma minimal. Pemberian gas melalui nafas spontan biasanya tergantung pada aktivasi klien. Indikasi pada pernafasan spontan tapi tidal volume dan/atau frekuensi nafas kurang adekuat.

Positive End-Expiratory pressure

Modus yang digunakan dengan menahan tekanan akhir ekspirasi positif dengan tujuan untuk mencegah Atelektasis. Dengan terbukanya jalan nafas oleh karena tekanan yang tinggi, atelektasis akan dapat dihindari. Indikasi pada klien yang menederita ARDS dan gagal jantung kongestif yang massif dan pneumonia difus. Efek samping dapat menyebabkan venous return menurun, barotrauma dan penurunman curah jantung.

Continous Positive Airway Pressure. (CPAP)

Ventilator ini berkemampuan untuk meningkatakan FRC. Biasanya digunakan untuk penyapihan ventilator. Pada mode ini mesin hanya memberikan tekanan positif dan diberikan pada pasien yang sudah bisa bernafas dengan adekuat. Tujuan pemberian mode ini adalah untuk mencegah atelektasis dan melatih otot-otot pernafasan sebelum pasien dilepas dari ventilator.